| RESUMEN |
El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una enfermedad que se caracteriza por fatiga persistente sin explicación médica. El SFC es un grave problema de asistencia sanitaria con una prevalencia de hasta el 3%. Las estrategias de tratamiento para el SFC incluyen intervenciones psicológicas, físicas y farmacológicas.
Investigar la efectividad relativa del tratamiento con ejercicios y los tratamientos de control para el SFC.
Se realizaron búsquedas de estudios en CCDANCTR y en CENTRAL mediante los términos "Chronic Fatigue" y "Exercise". Se realizaron búsquedas manuales en The Journal of Chronic Fatigue y en las conferencias sobre el SFC. Se estableció contacto con los expertos en el área. Se hicieron búsquedas en Clinicaltrials.gov y controlled-trials.com.
Sólo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de participantes de cualquier edad con un diagnóstico clínico de SFC.
Dos revisores (ME y HMG) analizaron los artículos enteros de los estudios identificados. Las medidas de resultado continuas se combinaron mediante las diferencias de medias estandarizadas. Se calculó un tamaño del efecto global para cada resultado con intervalos de confianza del 95%. Se realizó un análisis de sensibilidad para probar la solidez de los resultados.
Se identificaron nueve estudios para una posible inclusión. Cinco de ellos fueron incluidos. A los 12 meses, aquellas personas que recibieron tratamiento con ejercicios experimentaron menos fatiga que los participantes en el grupo de control (DME -0,77; IC del 95%: -1,26 a -0,28). El funcionamiento físico mejoró significativamente en el grupo de tratamiento con ejercicios (DME -0,64; IC: -0,96 a -0,33), pero hubo más abandonos (RR 1,73; IC: 0,92 a 3,24). La depresión no mejoró significativamente en el grupo de tratamiento con ejercicios en comparación con el grupo de control a las 12 semanas (DMP -0,58; IC del 95%: -2,08 a 0,92).
Los participantes que recibieron tratamiento con ejercicios experimentaron menos fatiga que aquellos que recibieron la fluoxetina antidepresiva a las 12 semanas (DMP -1,24; IC del 95%: -5,31 a 2,83). Los participantes que recibieron la combinación de las dos intervenciones (ejercicios + fluoxetina) experimentaron menos fatiga que aquellos que recibieron tratamiento con ejercicios solamente a las 12 semanas, aunque, nuevamente, la diferencia no fue significativa (DMP 3,74; IC del 95%: -2,16 a 9,64).
Cuando se combinó el tratamiento con ejercicios con la educación del paciente, aquellos que recibieron la combinación experimentaron menos fatiga que aquellos que recibieron el tratamiento con ejercicios solamente a las 12 semanas (DMP 0,70; IC del 95%: -1,48 a 2,88).
Existen pruebas alentadoras de que los mismos pacientes pueden obtener beneficios del tratamiento con ejercicios y no hay pruebas de que dicho tratamiento pueda empeorar los resultados en promedio. Sin embargo, el tratamiento puede ser menos aceptable para los pacientes que otros enfoques de tratamiento, como reposo o estimulación. A los pacientes con SFC similares a los que han participado en estos ensayos, se les debe ofrecer el tratamiento con ejercicios y debe supervisarse su progreso. Se necesitan estudios aleatorios adicionales de alta calidad.
| RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS |
En base a cinco estudios incluidos, esta revisión sistemática concluyó con prudencia que el tratamiento con ejercicios es un tratamiento prometedor para el síndrome de fatiga crónica. Sin embargo, se necesitan estudios de mayor calidad que incluyan diferentes grupos de pacientes y ámbitos, y que midan los resultados adicionales (como efectos adversos, calidad de vida y costo de efectividad) durante períodos más prolongados.
| ANTECEDENTES |
El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una enfermedad que se caracteriza por fatiga persistente sin explicación médica durante más de seis meses. Las personas que lo padecen experimentan discapacidad y trastornos emocionales significativos, que pueden exacerbarse adicionalmente por la falta de comprensión de otras personas, incluidos los profesionales sanitarios. El SFC es un problema grave que se considera que afecta hasta el 1% de la población general (Wessely 1995), aunque los rangos de prevalencia observados oscilan del 0,006% al 3%, en función del entorno y los criterios utilizados. (Afari 2003). También se conoce como enfermedad Royal Free, enfermedad de Islandia, neurastenia, encefalomielitis miálgica ("EM") y síndrome de fatiga post viral. Sin embargo, SFC es el término que se ha adoptado y que define con claridad el objetivo de investigación en esta área.
La fatiga no persistente sin explicación médica (fatiga de más de tres meses, pero de menos de seis) es más frecuente, pero el 75% de estos pacientes experimenta una fatiga que no cumple con el SFC. (Ridsdale 2001). Con la atención médica habitual en un entorno de práctica general, del 70% al 75% de estos pacientes informa que sus síntomas de fatiga se convierten en crónicos. (Ridsdale 1993).
Muchas de las personas que lo padecen en la comunidad, visitan a sus médicos generales locales para una evaluación. Sin embargo, el diagnóstico es deficiente debido a resultados normales o a equívocos en el examen físico o la investigación. Como resultado, algunas personas visitaron médicos alternativos, mientras que otras fueron derivadas a clínicas ambulatorias para ser evaluadas. Las derivaciones se realizaron a una variedad de clínicas especializadas, incluidas medicina general, endocrinología, enfermedades infecciosas, neurología y psiquiatría. Esto refleja la incertidumbre y, con frecuencia, el desacuerdo entre los médicos y los pacientes en relación con las causas del SFC. A su vez, estos desacuerdos pueden llevar a relaciones paciente-profesional no satisfactorias y, finalmente, a pacientes insatisfechos.
Las opiniones en relación con las causas del SFC, por lo general, se centraron en las explicaciones físicas o psicológicas, aunque, más recientemente, ha habido una creciente conciencia de la interacción potencial de los factores físicos y psicológicos en el desarrollo y el mantenimiento de la enfermedad. Los factores psicosociales parecen ser importantes. Si bien existen algunas pruebas de anomalías en el eje hipotalámico-pituitario-adrenal, similares a las que se manifiestan en la enfermedad de estrés postraumático, no hay certeza sobre si estos cambios son causales o un resultado de la enfermedad. El consenso científico actual señala que el SFC afecta al sistema neuroendocrino, pero no de forma idéntica a la depresión.
Las estrategias de tratamiento del SFC incluyen intervenciones psicológicas, físicas y farmacológicas. Ensayos controlados aleatorios que se realizaron para evaluar la efectividad de tratamientos diversos como el tratamiento con ejercicios (Fulcher 1997; Wearden 1998),tratamiento de autoayuda (Chalder 1997), antidepresivos (Behan 1995; Vercoulen 1996; Wearden 1998), y suplementos dietéticos con ácidos grasos (Warren 1999) y ácido fólico (Kaslow 1989). Un revisión sistemática reciente observó que el tratamiento conductual cognitivo era efectivo para el SFC en adultos (Price 2000).
El tratamiento con ejercicios demostró mejorar la fuerza, la función cardiovascular y el estado psicológico en las poblaciones generales (Bouchard 1993), pero ninguna revisión analizó la eficacia o efectividad del tratamiento con ejercicios para el SFC. Una revisión sistemática anterior de ensayos controlados aleatorios de tratamientos para el SFC (Whiting 2001) encontró tres ensayos sobre el tratamiento con ejercicios e informó de un efecto beneficioso global.
Dos estudios adicionales han sido completados recientemente y se incluyeron en esta revisión sistemática y en el metanálisis.
| OBJETIVOS |
1) Revisar sistemáticamente todos los ensayos controlados aleatorios del tratamiento con ejercicios para adultos con SFC.
2) Investigar la efectividad relativa del tratamiento con ejercicios solamente o como parte de un plan de tratamiento.
| CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN |
Solamente se incluyeron ensayos controlados aleatorios, publicados o inéditos.
Los sujetos fueron hombres adultos y mujeres de todas las edades con un diagnóstico clínico de síndrome de fatiga crónica de acuerdo con los criterios CIE10 (WHO 1992), Criterios de Oxford (Sharpe 1991), CCE (Fukuda 1994) u otros criterios validados.
Todos los ejercicios en los que se comparó el tratamiento con ejercicios con un grupo de control (p.ej., tratamiento regular o tratamientos de control como relajación) u otras intervenciones activas (como tratamientos psicológicos o tratamiento farmacológico). El tratamiento regular comprende evaluaciones médicas y consejos para hacer ejercicios cuando sea posible.
Se realizaron las siguientes comparaciones de tratamiento:
1. Tratamiento con ejercicios versus tratamiento regular o relajación + flexibilidad.
2. Tratamiento con ejercicios versus tratamiento farmacológico (fluoxetina).
3. Tratamiento con ejercicios solamente versus tratamiento con ejercicios + tratamiento farmacológico (fluoxetina)
4. Tratamiento con ejercicios solamente versus tratamiento con ejercicios + educación del paciente.
Los síntomas de fatiga son el principal resultado de esta revisión. La medida de resultado primaria es la Escala de fatiga de Chalder, una escala autoevaluada de 14 ítems que mide la fatiga física y mental (Chalder 1993) u otra escala de fatiga.
Las medidas de resultado secundarias utilizadas fueron la depresión, con cualquier escala, y la calidad de vida, también con cualquier escala. Otras posibles medidas incluyen pruebas de caminatas cronometradas y pruebas de fuerza o de capacidad aeróbica.
Otros resultados secundarios fueron los siguientes:
1) Síntomas, p.ej. dolor.
2) Uso de recursos de los servicios de salud, p.ej., tasa de consultas en atención primaria, tasa de referencia de atención secundaria, uso de profesionales alternativos.
3) Abandonos.
4) Efectos adversos.
| ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS |
1. BÚSQUEDA ELECTRÓNICA
a/ Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (The Cochrane Collaboration Depression, Anxiety & Neurosis Controlled Trials Register - CCDANCTR-Studies) utilizando los siguientes términos
Diagnosis = "Chronic Fatigue"
and
Intervention = "Exercise".
b/ Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), en la Cochrane Library (Número 1, 2004), con los siguientes términos ("Chronic Fatigue Syndrome" o "CFS"), combinados con (["aerobic" o "anaerobic" o "exercise"] y "therapy")
c/ Se buscaron estudios en curso en Clinicaltrials.gov y controlled-trials.com.
2. BÚSQUEDA MANUAL
a/ ME realizó búsquedas en el Journal of Chronic Fatigue Syndrome (1995 - 2003) para identificar estudios relevantes.
b/ Se realizaron búsquedas en los siguientes congresos.
Alison Hunter Memorial Foundation (AHMF) Conference 1999
Alison Hunter Memorial Foundation (AHMF) Conference 2001
3. Se estableció contacto con expertos en el área para identificar ensayos publicados o inéditos.
4. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de estudios y revisiones recuperadas.
| MÉTODOS DE LA REVISIÓN |
SELECCIÓN DE ESTUDIOS
El revisor principal (ME) analizó los artículos completos de estudios para su posible inclusión. Todos los artículos fueron reexaminados por HMG. ME y HMG también realizaron el cribaje (screening) de los estudios que fueron identificados mediante rastreo de citas o comunicación personal. Los criterios de elegibilidad se utilizaron para seleccionar estudios pertinentes. No hubo desacuerdos en cuanto a los estudios que debían ser incluidos.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS ENSAYOS
La evaluación de la calidad metodológica se realizó de acuerdo con los criterios del Manual de la Colaboración Cochrane (Cochrane Collaboration Handbook). (Alderson 2004). El ocultamiento de la asignación al azar fue el primer criterio de calidad para los estudios incluidos. La adecuación del ocultamiento de la asignación al azar se clasificó como adecuado (A), incierto (B), inadecuado (C) o no se utilizó (D). También se utilizó el Sistema de clasificación de calidad CCDAN (Moncrieff 2001) que incluye los siguientes criterios:
(1) Objetivos y especificación
(2) Tamaño de la muestra (no por grupo)
(3) Duración programada del ensayo, incluido el seguimiento
(4) Cálculo del poder estadístico
(5) Método de asignación al azar
(6) Ocultamiento de la asignación al azar
(7) Descripción clara del tratamiento (incluidas las dosis de los fármacos) y tratamiento complementario
(8) Cegamiento de los sujetos
(9) Origen de los sujetos descritos y reclutamiento de una muestra representativa
(10) Uso de criterios diagnósticos (o especificación clara de los criterios de inclusión)
(11) Registro de criterios de exclusión y cantidad de exclusiones y rechazos informados
(12) Descripción demográfica de la muestra
(13) Cegamiento del evaluador
(14) Evaluación del cumplimiento con tratamientos experimentales (incluida la asistencia para el tratamiento)
(15) Detalles de los efectos secundarios
(16) Registro del número y motivos para retiros por grupo
(17) Medidas de resultados descritas claramente o uso de instrumentos validados
(18) Información sobre comparabilidad y ajuste por diferencias en el análisis
(19) Inclusión de retiros en el análisis (ITT o variable principal de evaluación)
(20) Presentación de resultados con inclusión de datos para el nuevo análisis de los resultados principales (p.ej., DE)
(21) Análisis estadístico adecuado (incluida la corrección de varias pruebas cuando corresponda)
(22) Conclusiones justificadas
(23) Declaración de intereses (p.ej., fuente de financiamiento)
Cada ítem recibe una puntuación entre 0 y 2, con una puntuación máxima de 46. Dos revisores (ME y HMG) realizaron la evaluación de la calidad y los desacuerdos se resolvieron por discusión.
EXTRACCIÓN DE LOS DATOS
ME y JRP obtuvieron independientemente los datos de los estudios incluidos con una hoja de obtención estandarizada. Se obtuvieron las puntuaciones medias de la variable principal de evaluación, la desviación estándar (DE) o error estándar (EE) de estos valores, y el número de pacientes incluidos en estos análisis. Cuando solamente se informaba del EE, se convertía en una DE. Se buscó la clarificación de los autores cuando fue necesario. Para los resultados dicotómicos, como los abandonos, se obtuvo el número. Los desacuerdos entre ME y JRP se resolvieron mediante discusión entre todos los revisores.
ANÁLISIS DE LOS DATOS
Resultados posteriores al tratamiento
El resultado principal en los ensayos para esta revisión fueron niveles de síntomas, medidos por escalas de calificación, a las 12 o a las 24 semanas de seguimiento, y se presentaron como datos continuos (medianas y DE). Éstos fueron medidos de las siguientes maneras:
a. Fatiga (con cualquier escala)
b. Depresión (con cualquier escala)
c. Calidad de vida (con cualquier escala)
Los análisis se realizaron con Review Manager 4.2.
Para los resultados continuos, la diferencia de medias ponderadas (DMP) se calculó cuando la misma escala se utilizó de una forma similar entre los estudios. Cuando los resultados para los resultados continuos se presentaron con escalas diferentes o diferentes versiones de la misma escala, se utilizaron diferencias de medias estandarizadas (DME). Para los resultados dicotómicos, los tamaños del efecto se expresaron en términos de riesgo relativo (RR).
Dado el potencial de heterogeneidad estadística entre los estudios, el modelo de efectos aleatorios se utilizó como el método de análisis predeterminado, ya que el modelo de efectos fijos alternativo supone que el verdadero efecto de tratamiento en cada ensayo es el mismo y que las diferencias observadas se deben al azar. Se investigó la heterogeneidad mediante la realización de una prueba estadística formal de heterogeneidad.
No se planificaron análisis de sensibilidad a priori. Sin embargo, se realizó un análisis de sensibilidad post hoc al quitar un estudio que utilizó una versión breve de la escala de fatiga de Chalder.
Cuando los números de los ensayos suficientes permitieron una presentación significativa, se construyeron gráficos de embudo (funnel plot) para establecer si se presentaban otros sesgos potenciales. Los gráficos de embudo proporcionan una presentación gráfica del tamaño de la muestra representada contra el tamaño del efecto, que se puede utilizar para investigar el sesgo de publicación. Al localizar muchos estudios que estiman el mismo efecto de la muestra, la distribución de los puntos debe asemejar una forma de embudo, con una aplicación en la propagación de los tamaños del efecto como disminuciones del tamaño de la muestra. Una brecha en un lado de la parte amplia del embudo indica que algunos estudios no han sido publicados o ubicados.
| DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS |
Se identificaron nueve posibles estudios para la inclusión, cinco de los cuales fueron incluidos. Un estudio (White 2003) está en curso y uno (Stevens 1999) está en espera de evaluación, ya que sólo ha sido publicado como una tesis de doctorado en ciencias (PhD) en Estados Unidos y no se posee la copia impresa completa. Ninguno de los dos estudios excluidos cumplieron con los criterios de inclusión, ya que el diagnóstico utilizado fue "Enfermedad de los veteranos de la Guerra del Golfo" (Guarino 2001) y fatiga crónica subclínica. (Darbishire 2003).
Estudios Incluidos
Cinco estudios Appleby 1995; Fulcher 1997; Powell 2001; Moss-Morris 2003 y Wallman 2004 cumplieron con los criterios de inclusión. Cuatro fueron publicados en revistas con revisión por pares y redactados en inglés, y el quinto (Moss-Morris 2003) se envió para su publicación. Tres estudios se realizaron en ámbitos de atención terciaria en el Reino Unido. Un estudio se realizó en un ámbito con MG, en Australia (Wallman 2004), y un estudio se realizó en un servicio con MG especialista, en Nueva Zelanda (Moss-Morris 2003). Los cinco estudios asignaron al azar a 336 participantes. Se obtuvo la aprobación ética para todos los estudios y se enumeraron los patrocinadores/financiadores.
Datos demográficos del estudio
Los niveles de depresión concomitante (según se midió mediante los criterios de diagnóstico o mediante uso de antidepresivos) fueron similares entre los cinco estudios. El porcentaje de mujeres osciló entre el 57% y el 87%. La duración media de la enfermedad fue similar en los tres grupos que informaron estos datos.
Tabla 01
Características de la intervención
El régimen del tratamiento con ejercicios duró 12 semanas en los cinco estudios. Todos utilizaron tratamiento con ejercicios aeróbicos graduados, pero con niveles combinados en términos de intensidad del 40% (VO2 máx) al 70% (VO2 máx) y entre tres y cinco sesiones/semana, con una duración a alcanzar de 30 minutos por sesión. El contacto con el terapeuta fue mínimo, por lo general, una vez por semana. La mayoría de los estudios utilizaron registros de ejercicios para medir el cumplimiento del tratamiento. Las intervenciones de control utilizadas fueron tratamiento regular, relajación + flexibilidad, tratamiento farmacológico y educación del paciente.
Tabla 02
| CALIDAD METODOLÓGICA |
Tipo de estudios
Cada estudio fue un estudio controlado de centro único con asignación aleatoria de participantes individuales.
Calidad
Todos los estudios incluyeron asignación al azar cegada y utilizaron administradores independientes. Tres (Fulcher 1997; Moss-Morris 2003; Powell 2001) ocultaron la asignación al azar con sobres opacos. Las puntuaciones del sistema de calificación de calidad de CCDAN alcanzaron un promedio de 29,8 sobre una puntuación total de 46. Los totales se presentaron en la Tabla 03.
Tabla 03
Análisis por intención de tratar (intention to treat)
Cuatro estudios realizaron un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis) (Powell 2001; Appleby 1995; Fulcher 1997; Moss-Morris 2003), y, en el quinto estudio, (Wallman 2004) esto fue incierto. Tres estudios (Appleby 1995; Moss-Morris 2003; Powell 2001) gestionaron los datos que faltan mediante un enfoque hacia adelante de la última observación. Un estudio (Fulcher 1997) lo hizo clasificando a los pacientes con datos que faltan como pacientes que no mejoraron. Un estudio (Wallman 2004) informó que no hubo abandonos.
Definición de los criterios de inclusión/exclusión
Los cinco estudios tenían criterios de inclusión/exclusión bien definidos, que incluían un diagnóstico según los criterios de Oxford (Appleby 1995; Fulcher 1997; Powell 2001) o los criterios CCE (CDC) (Moss-Morris 2003; Wallman 2004). La depresión concomitante o el uso de antidepresivos no fueron criterios para la exclusión de los ensayos.
Cumplimiento
El cumplimiento se midió en cuatro estudios. Fulcher 1997 utilizó un registro diario de las actividades para registrar la duración y la respuesta al ejercicio. Appleby 1995 pidió a los participantes que completasen una tabla para controlar la frecuencia cardíaca y el esfuerzo percibido antes y después de los ejercicios. Powell 2001 informó de sesiones semanales de apoyo/motivacionales con sujetos, donde se respondieron preguntas o problemas con la intervención. Wallman 2004 también utilizó un registro de ejercicio diario.
| RESULTADOS |
Tratamiento con ejercicios versus control (tratamiento regular o relajación + flexibilidad)
Los cinco estudios contribuyeron a este análisis a las 12 semanas, pero sólo dos estudios contribuyeron a las 24 semanas.
A - Fatiga
A las 12 semanas, el tratamiento con ejercicios fue significativamente más efectivo que el tratamiento regular en la escala de fatiga de Chalder (DME -0,77; IC del 95%: -1,26 a -0,28). Esta diferencia no fue significativa a las 24 semanas (DME -1,04; IC del 95%: -2,49 a 0,40).
Dado que el estudio de Powell 2001 utilizó una versión breve de la escala de fatiga de Chalder, se realizó un análisis de sensibilidad que excluyó este estudio y calculó el método de diferencia de medias ponderadas. El tratamiento con ejercicios fue, nuevamente, significativamente más efectivo que el control a las 12 semanas (DMP -5,09; IC del 95%: -8,79 a -1,40), pero esto se redujo hasta la ausencia de significación a las 24 semanas (DMP -3,45; IC del 95%: -9,70 a 2,80).
B - Depresión
Tres estudios (Appleby 1995; Fulcher 1997; Wallman 2004) contribuyeron a este análisis a las 12 semanas y uno (Appleby 1995) contribuyó a las 24 semanas. Los estudios utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalarias - subescala de depresión (Zigmond 1983). El tratamiento con ejercicios se vio favorecido levemente por el control a las 12 semanas (DMP -0,58; IC del 95%: -2,08 a 0,92) y a las 24 semanas (DMP 0,50; IC del 95%: -1,32 a 2,32).
C - Calidad de vida
Tres estudios (Fulcher 1997; Moss-Morris 2003; Powell 2001) contribuyeron a este análisis con la escala de funcionamiento físico del SF-36. El funcionamiento físico mejoró significativamente con el tratamiento con ejercicios (DME -0,64; IC del 95%: -0,96 a -0,33).
Las puntuaciones sobre el cuestionario de trastornos del sueño mejoraron significativamente en el grupo de tratamiento con ejercicios del estudio de Powell 2001 (DMP -4,70; IC del 95%: -7,02 a -2,38).
La capacidad laboral funcional mejoró en el grupo de tratamiento con ejercicios en comparación con el grupo de control a las 12 semanas (DMP -4,40; IC del 95%: -9,10 a 0,30), y a las 26 semanas (DMP -2,89; IC del 95%: -7,71 a 1,93) en el estudio de Appleby 1995, pero en ningún momento la diferencia fue estadísticamente significativa.
D - Abandono
El abandono fue más frecuente entre los participantes del grupo de tratamiento con ejercicios (23/161) que entre los participantes del grupo de control (13/154) (RR 1,73; IC del 95%: 0,92 a 3,24), aunque la diferencia no fue significativa.
E - Efectos adversos
No se presentaron datos para este resultado
Tratamiento con ejercicios versus tratamiento farmacológico (fluoxetina)
Sólo un ensayo (Appleby 1995) contribuyó a esta comparación. Comparó el tratamiento con ejercicios + placebo de fármaco con placebo de ejercicios + fluoxetina. Se decidió suponer que los efectos de los dos placebos se anularían entre sí, en dicho caso, esta comparación se convierte en ejercicio versus fluoxetina.
A - Fatiga
El tratamiento con ejercicios fue más efectivo que la fluoxetina a las 12 semanas en la escala de fatiga de Chalder (DMP -1,24; IC del 95%: -5,31 a 2,83) y las 24 semanas (DMP -1,99; IC del 95%: -8,28 a 4,30), aunque en ningún momento la diferencia alcanzó significación estadística.
B - Depresión
La fluoxetina fue más efectiva que el tratamiento con ejercicios a las 12 semanas en la escala de ansiedad y depresión hospitalarias (DMP 0,96; IC del 95%: -0,91 a 2,83) y a las 24 semanas (DMP 0,15; IC del 95%: -2,11 a 2,41), aunque en ningún momento la diferencia alcanzó significación estadística.
C - Calidad de vida
La capacidad laboral funcional fue mayor en el grupo de tratamiento con ejercicios a las 12 semanas (DMP -0,74; IC del 95%: -4,63 a 3,15), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, a las 24 semanas, la fluoxetina fue significativamente más efectiva que el tratamiento con ejercicios (DMP 15,85; IC del 95%: 12,64 a 19,06).
D - Abandono
El abandono fue más frecuente en el grupo de tratamiento con ejercicios (11/34) que en el grupo de fluoxetina (10/35) (RR 1,13; IC del 95%: 0,55 a 2,31), aunque la diferencia no fue significativa.
E - Efectos adversos
No se presentaron datos para este resultado
Tratamiento con ejercicios versus tratamiento con ejercicios + tratamiento farmacológico (fluoxetina)
Sólo un ensayo (Appleby 1995) contribuyó a esta comparación y comparó el tratamiento con ejercicios + placebo de fármacos con el tratamiento con ejercicios + fluoxetina.
A - Fatiga
El tratamiento con ejercicios combinado con la fluoxetina fue más efectivo que el tratamiento con ejercicios solamente a las 12 semanas en la escala de fatiga de Chalder (DMP 3,74; IC del 95%: -2,16 a 9,64) y a las 24 semanas (DMP 1,87; IC del 95%: -6,01 a 9,75), aunque en ningún momento la diferencia fue significativa.
B - Depresión
No hubo diferencias entre el tratamiento con ejercicios combinado con la fluoxetina y el tratamiento con ejercicios únicamente a las 12 semanas (DMP 0,73; IC del 95%: -1,31 a 2,77) o a las 24 semanas (DMP 0,42; IC del 95%: -2,06 a 2,90).
C - Calidad de vida
El tratamiento con ejercicios combinado con la fluoxetina mejoró la capacidad laboral funcional más que el tratamiento con ejercicios únicamente a las 12 semanas (DMP 1,87; IC del 95%: -6,01 a 9,75) y a las 24 semanas (DMP 3,74; IC del 95%: -2,16 a 9,64), aunque en ningún momento la diferencia alcanzó significación estadística.
D - Abandono
El abandono fue más frecuente entre el grupo de tratamiento combinado (14/33) que entre el grupo de tratamiento con ejercicios solamente (11/34) (RR 0,76; IC del 95%: 0,41 a 1,43), aunque la diferencia no fue significativa.
E - Efectos adversos
No se presentaron datos para este resultado
Tratamiento con ejercicios versus tratamiento con ejercicios + educación del paciente
Sólo un ensayo (Powell 2001) contribuyó a esta comparación. Comparó el tratamiento regular con el tratamiento con ejercicios y tres niveles de educación del paciente. Estos niveles variaron entre la explicación de ejercicio graduado y el diseño de un programa de ejercicios (intervención mínima, equivalente al tratamiento con ejercicios) e intervención mínima más siete sesiones educativas de una hora cara a cara (intervención máxima, equivalente al tratamiento con ejercicios + educación del paciente).
A - Fatiga
El tratamiento con ejercicios combinado con la educación del paciente fue más efectivo que el tratamiento con ejercicios solamente a las 12 semanas en la escala de fatiga de Chalder (DMP 0,70; IC del 95%: -1,48 a 2,88) y a las 24 semanas (DMP 0,40; IC del 95%: -1,43 a 2,23), aunque en ningún momento la diferencia fue estadísticamente significativa.
B - Depresión
No hubo diferencias entre el tratamiento con ejercicios solamente y el tratamiento con ejercicios + la educación del paciente a los 12 semanas (DMP 0,30; IC del 95%: -1,39 a 1,99) o a las 24 semanas (DMP 0,40; IC del 95%: -1,51 a 2,31).
C - Calidad de vida
No hubo diferencias significativas entre el tratamiento con ejercicios solamente y el tratamiento con ejercicios + educación del paciente en el cuestionario de trastornos del sueño a los seis meses (DMP -0,80; IC del 95%: -2,85 a 1,25).
D - Abandono
El abandono fue más frecuente entre el grupo de tratamiento combinado (8/38) que en el grupo de tratamiento con ejercicios solamente (5/37) (RR 0,64; IC del 95%: 0,23 a 1,78), aunque la diferencia no fue significativa.
E - Efectos adversos
No se presentaron datos para este resultado
| DISCUSIÓN |
El SFC es un problema de salud importante y el ejercicio es un enfoque de tratamiento frecuente. La potencia de esta revisión radica en sus métodos rigurosos, que incluyen búsquedas de pruebas meticulosas, evaluación crítica sistemática de calidad del estudio y síntesis de datos sistemáticos y bien definidos. Su limitación principal es la falta de pruebas con la que informar de sus resultados y conclusiones. Es decepcionante que, a pesar de las búsquedas meticulosas, sólo se encontraran nueve estudios aleatorios del tratamiento con ejercicios, de los cuales cinco fueron incluidos, con un total de 336 participantes asignados, dos fueron excluidos, uno se está evaluando y uno está en curso.
La conclusión principal de la revisión es que la fatiga, según se midió por la escala de fatiga de Chalder, mejoró a los tres meses mediante el tratamiento con ejercicios en comparación con el grupo de control (relajación + flexibilidad o tratamiento regular). Este resultado fue consistente cuando se realizó un análisis de sensibilidad en el que Powell 2001 (con una versión breve de la Escala de fatiga de Chalder) fue excluido. Además de la medida de resultado primaria, las medidas de la calidad de vida relacionadas con la salud y una capacidad laboral funcional mostraron beneficios del ejercicio graduado por encima del grupo de control que fueron significativos o se acercaron a la significación.
El beneficio del tratamiento con ejercicios por encima del grupo control (relajación + flexibilidad o tratamiento regular) no disminuyó entre los tres y seis meses, pero se convirtió en no significativo. El hecho que sólo 118 participantes contribuyeran al análisis a los seis meses puede ser el resultado de una falta de capacidad estadística para detectar un efecto que aún existe. Se necesitan ensayos adicionales con un seguimiento más prolongado.
Existen algunas pruebas de que la fluoxetina brinda un beneficio adicional cuando se administra junto con el tratamiento con ejercicios, pero se necesitan más estudios para analizar esto.
Una intervención educativa intensiva del paciente, junto con el tratamiento con ejercicios suministrado, no presentaron beneficios adicionales en comparación con el tratamiento con ejercicios con la explicación habitual. Esto es alentador para la viabilidad de la intervención, ya que apoya la opinión de que el tratamiento con ejercicios no requiere mucho tiempo del profesional para poder ser efectivo.
Los abandonos del tratamiento fueron más frecuentes en Appleby 1995. Este estudio es el único en el cual el ejercicio no fue significativamente más efectivo que el control en el resultado principal. Los participantes en Appleby 1995 son similares a los otros estudios. Es posible que una intensidad de ejercicios mucho mayor (75% VO2 máx en comparación con el 40% en los otros dos estudios que informaron de la intensidad de los ejercicios) sea responsable de mayores abandonos y, en consecuencia, de un resultado más deficiente.
La base de pruebas limitadas restringe la precisión de los resultados. También significa que un ensayo no identificado único, o ensayos adicionales, pueden tener un efecto sustancial sobre los resultados y sobre las conclusiones de la revisión. Dado que existen pocos estudios, los métodos indirectos para identificar el sesgo de publicación, como gráficos de embudo (funnel plot), son de valor muy limitado y, por lo tanto, no se realizaron.
| CONCLUSIONES DE LOS AUTORES |
Hay pruebas alentadoras de que algunos pacientes pueden obtener beneficios del tratamiento con ejercicios. A los pacientes con SFC que son similares a los que participaron en estos ensayos, se les debe ofrecer el tratamiento con ejercicios y debe controlarse su progreso subsiguiente.
Es decepcionante que uno de los enfoques de tratamiento más frecuentes para el SFC, el ejercicio, no haya sido estudiado de forma extensiva. Los resultados del ensayo en curso (White 2003) que compara el tratamiento con ejercicios con el tratamiento regular, se esperan con interés. Aún cuando los resultados de dicho estudio están disponibles, es posible que presenten una cierta ambigüedad. Se necesitan estudios aleatorios adicionales con un seguimiento más prolongado para determinar si los pacientes que respondieron a los ejercicios siguen bien o recaen.
| AGRADECIMIENTOS |
Se agradece al Dr. Peter White su asesoramiento e información adicional, a la Dra. Alison Wearden y a la Dra. Karen Wallman su información adicional, a la Dra. Rona Moss-Morris la información sobre los estudios inéditos, a la base editorial del CCDAN su apoyo y consejos, y a los revisores externos sus comentarios al primer borrador de esta revisión.
| POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS |
Ninguno
| NOTAS |
NICE desarrollará una pauta para el diagnóstico y el tratamiento del SFC y ME.
| TABLAS |
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| TABLAS ADICIONALES |
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| REFERENCIAS |
Fulcher 1997{Solo datos publicados}
Moss-Morris 2003Powell 2001{Solo datos publicados}
Wallman 2004{Datos publicados y no publicados}
| GRÁFICOS |
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