Dr. Javier Calvo. Jefe del Servicio de Reumatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, servicio que comenzó su andadura en 1987 como Sección de Reumatología, siendo él su único componente. Actualmente, es el servicio responsable de la Asistencia Reumatológica del Departamento número 9 y cuenta, además de con él , con cinco médicos adjuntos y con cuatro consultas diarias en el centro hospitalario y en los Centros de Especialidades de Juan Llorens (Valencia), Torrent y Aldaia. Es profesor asociado de Reumatología en la Facultad de Medicina de la Universitat de València desde 1987 y es presidente electo de la Sociedad Valenciana de Reumatología. Además es miembro de la Sociedad Española de Reumatología, delegado provincial de la Fundación Hispana de Osteoporosis y Enfermedades Metabólicas Óseas (FHOEMO), delegado Provincial de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM), miembro de la Internacional Bone & MineralSociety y miembro de la Sociedad Iberoamericana de Osteología y Metabolimo Mineral (Óseo). Ha editado 16 libros de reumatología, 66 capítulo en libros y ha participado en 650 conferencias, cursos, congresos y mesas redondas sobre la especialidad. Además, ha participado en 90 proyectos de investigación y en la organizaciuón de medio centenera de cursos y eventos reumatológicos.Hay enfermedades misteriosas por su origen y entre ellas estarían las llamadas autoinmunes, que se caracterizan por fabricar defensas en contra de uno mismo. Un misterio, por tanto.
El prefijo auto supone uno mismo, en este caso. Esa manera del enemigo en casa -dormir y pasar cada día con él- trata de fabricar anticuerpos cuyo objetivo es dañar nuestra propias células en vez de luchar -como es normal- contra elementos patógenos.
Son numerosas estas enfermedades y hay clasificadas, por ahora, del orden de un centenar. Las más conocidas son la fibromialgia, la esclerosis múltiple, la celiaca, la enfermedad de Crohn, la esclerodermia o el vitíligo, entre muchas otras. Algunas atacan a un solo órgano y otras son multiorgánicas, como es el caso del lupus eritematoso. Destaca también, como señala el especialista, Javier Calvo, jefe del Servicio de Reumatología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, la artritis reumatoide.
En cuanto al misterio del origen, se barajan varias hipótesis, en función de los datos de prevalencia. A mayor higiene y desarrollo, mayores cifras de este tipo de enfermedades y, a menor desarrollo, más enfermedades infecciosas frente a las autoinmunes.
En el diagnóstico se emplean muchos recursos por su dificultad en el mismo al tener múltiples manifestaciones y síntomas diversos, a edades diferentes y en ambos sexos. Por ello la anamnesis, la historia clínica exhaustiva, es un procedimiento de aproximación indispensable al diagnostico. En el Hospital General Universitario de Valencia ejerce su magisterio el Doctor Calvo y, como su perfil demuestra, es un médico dedicado por entero a esta especialidad.
-En qué consiste el sistema inmunológico del ser humano y qué función tiene?
-El sistema inmunológico siempre ha sido conocido como nuestra defensa natural contra las infecciones, produciendo una serie de productos que combaten bacterias, virus y todo tipo de agente infeccioso Cuando un agente infeccioso, que denominaremos antígeno, entra en nuestro organismo, el sistema inmunológico lo reconoce como algo anómalo y crea anticuerpos contra el mismo, evitando la progresión de la infección. Pero, ¿qué ocurre cuando el sistema inmunológico no funciona correctamente?. Pues que no reconoce como propias a las células del organismo, las considera anómalas, antígenos, y crea anticuerpos contra nuestras propias células y tejidos, siendo esta la base de las enfermedades autoínmunes. Debemos introducir un concepto excesivamente técnico, pero es indispensable saber que juegan un papel importante los linfocitos B, los linfocitos T y unas sustancias llamadas citoquinas, sobre todo el factor de necrosis tumoral y la interleucina 1, ya que van a ser las principales dianas para que, al anularlas, mejoren los pacientes con enfermedades autoinmunes.
-¿Qué enfermedades son de origen autoinmune?
-En las enfermedades autoinmunes, se producen anticuerpos contra células indispensables para el correcto funcionamiento de nuestro organismo, por lo que se altera el riñón, los pulmones, el cerebro, las articulaciones, etcétera, produciéndose unos síntomas muy variados. Estos anticuerpos creados, nos ayudarán al diagnóstico de cada enfermedad. Estas enfermedades, denominadas también colagenosis o enfermedades del tejido conectivo, constituyen un amplio grupo de procesos que diagnostica y trata el reumatólogo, por definición de la especialidad. Podríamos incluir algunas más frecuentes, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la enfermedad de Sjögren, y otras con menor incidencia como vasculitis -panarteritis nodosa, enfermedad de Wegener, etcétera-, dermato y polimiositis, etcétera.
-¿Puede hablarnos de alguna en concreto que usted trate más?
-Considerando la artritis reumatoide como una enfermedad autoinmune, es la más paradigmática de la reumatología, afectando fundamentalmente a mujeres, sobre todo en la edad media de la vida y que suele debutar con dolores simétricos de articulaciones pequeñas de manos y pies, con rigidez matutina. No obstante, puede afectar no solo a cualquier articulación, incluso la mandibular, sino que se trata de una enfermedad sistémica, pudiendo ocasionar fiebre, afectación hepática, pericárdica, clínica oftalmológica, etcétera. El lupus eritematoso sistémico (LES), quizá sea la colagenosis más conocida, denominándose así por la aparición de unas lesiones cutáneas semejantes a las que tienen algunos lobos en la cara y que adoptan la forma en alas de mariposa. El LES, no sólo afecta a la piel, sino a prácticamente la totalidad de órganos, si bien el riñón va a ser la diana que nos marque el pronóstico de la enfermedad. Es frecuente la afectación pulmonar, cardíaca, neurológica, etcétera. Es una enfermedad que constituye siempre un reto diagnóstico y terapéutico, por la complicada y múltiple clínica con que se manifiesta. El Síndrome de Sjögren es igualmente una enfermedad autoinmune muy frecuente, que se caracteriza por la sequedad oral, oftalmológica y vaginal, que se acompaña frecuentemente de dolores articulares. Puede ir asociado a otras enfermedades reumatológicas, en cuyo caso se denomina Sjögren secundario.
-¿Son hereditarias?
-Las enfermedades autoinmunes tienen una base hereditaria clara, asociándose a un sistema de histocompatibilidad, denominado HLA, si bien, para desarrollarse, precisan además de la presencia de factores externos -hormonales, infecciosos, rayos ultravioleta, etcétera-. A pesar de esta carga genética, el que exista un antecedente familiar, no significa que se vaya a padecer la enfermedad. La asociación familiar, la vemos más en hermanos gemelos.
-¿Cuales son las de mayor incidencia?
-La artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Sjögren son las más frecuentes. Afortunadamente, el resto tienen una prevalencia más limitada.
-¿Tienen cura?
-Las enfermedades autoinmunes no tienen cura, por lo que cuando se diagnostican y se informa al enfermo se le cae el mundo encima. Disponemos no obstante, de un amplio arsenal terapéutico para mejorar la calidad de vida de los pacientes y mejorar su función, evitando además la progresión de la enfermedad. Desde hace muchos años, los antiinflamatorios, los corticoides y los inmunosupresores, han conseguido mejorar a los pacientes y prolongar la expectativa de vida en los casos más graves.
En la actualidad, disponemos de tratamientos biológicos que actuando sobre los linfocitos y citoquinas, de los que hablamos al principio, han conseguido mejorar mucho más las expectativas de los pacientes, consiguiendo incluso que se normalice la actividad no solo laboral, sino social. Podemos pues concluir que la expectativa de los pacientes con enfermedades autoinmunes ha mejorado de una forma espectacular y con las terapias genéticas, aplicación de células madre, etcétera, el próximo futuro, será aún mejor.
-¿Qué prevalencia tienen en España?
-La sociedad Española de Reumatología ha realizado estudios epidemiológicos, como el estudio Episer, en el que demuestra una prevalencia semejante a los países del entorno. La artritis reumatoide, es muy frecuente, afecta a un 0,5% de la población de más de 20 años, es decir, que en España existen alrededor de 200.000 pacientes con artritis reumatoide. El lupus eritematoso sistémico tiene una incidencia menor, pero importante, afectando alrededor de siete casos por cada 100.000 habitantes. Es decir, que en una ciudad de 100.000 habitantes, se diagnosticarán alrededor de siete pacientes nuevos por año. El Síndome de Sjögren tiene una incidencia intermedia, entre un 0,5% y un 3%. Actualmente, no tenemos datos de la Comunitat Valenciana, si bien, la Sociedad Valenciana de Reumatología, con la colaboración de los servicios de Reumatología, ha iniciado en este año un registro de pacientes reumatológicos que nos permitirá aportar datos locales.
-¿Cómo se afronta el diagnóstico de estas enfermedades?
-En las enfermedades autoinmunes, como siempre en medicina, el diagnóstico se inicia con la historia clínica del paciente, hablando con el enfermo. El médico experto, le interrogará sobre los síntomas que se presentan en cada enfermedad. La historia clínica, se completa con la exploración del enfermo y posteriormente, se realizarán pruebas complementarias que ayudarán al diagnóstico, fundamentalmente las determinaciones analíticas. Obtenemos datos generales, como anemia, disminución de leucocitos o plaquetas, aumento de velocidad de sedimentación o de la proteína C reactiva y solicitaremos anticuerpos que nos orientarán hacia cada tipo de colagenosis -ANA, anriDNA, antiRo, antiLa, etcétera-. Podremos igualmente precisar la realización de estudios radiológicos, biopsias, etcétera. Hay que resaltar que la determinación de estos anticuerpos, constituyen un apoyo diagnóstico para completar la sospecha clínica, pero nunca deben sustituir a la historia clínica. En esta cadena diagnóstica, es fundamental diagnosticar precozmente al paciente, y ahí es indispensable la colaboración del médico de familia, remitiendo a l reumatólogo al paciente con sospecha de colagenosis. Por ejemplo, ante una paciente joven con artralgias, pensaremos fundamentalmente en una artritis reumatoide o en un lupus eritematoso sistémico. La elevación de velocidad de sedimentación sería común a ambos procesos, así como la anemia, pero la disminución de leucocitos y plaquetas, orientaría hacia un lupus sistémico. La positividad del factor reumatoide y anticuerpos anticitrulinados, apoyarían al diagnóstico de artrits reumatoide , mientras que unos anticuerpos antinucleares muy positivos y sobre todo los antiDNA y anti Sm, se presentan en el lupus sistémico.
-¿Existe una sintomatología común en principio?
-Los dolores articulares acompañados de manifestaciones generales -fiebre, cansancio...-, y las lesiones cutáneas -lesiones isquémicas en dedos, eritema nodoso, etcétera-, nos deben hacer pensar en una enfermedad autoinmune, sobre todo en personas jóvenes. Las manifestaciones oculares -uveítis, episcleritis, etcétera-, las aftas orales frecuentes, las manifestaciones pleurales y pericarditis, deben ser también valoradas.
-¿El sexo y el origen geográfico son indiferentes o hay una prevalencia constatada en relación a lo citado?
-Tanto la artritis reumatoide como el lupus sistémico, afectan principalmente a mujeres de mediana edad. Respecto al orígen geográfico, no existen diferencias dentro de España, pero sí en unos países respecto a otros.
-¿La fibromialgia, tan compleja de diagnosticar al parecer, es una enfermedad autoinmune?
-La fibromialgia se considera como un proceso de origen desconocido en el que existe una alteración del sistema nervioso central, con una amplificación de la interpretación del dolor. A pesar de este orígen no conocido, existen distintas hipótesis, y entre ellas está la base inmunológica, describiéndose cierta asociación a dos anticuerpos, el anti-68/48kD y el anti-45kD, fundamentalmente el primero se considera por algunos grupos de trabajo como un marcador de cuadros con insomnio y alteraciones cognitivas. La fibromialgia no se puede considerar como un proceso autoinmune, pero sí que se asocia frecuentemente a procesos autoinmunes, sobre todo, artritis reumatoide, lupus sistémico y Síndrome de Sjögren.
-Desde la perspectiva de su calificación como enfermedad, ¿están estas enfermedades recogidas en el Sistema Público de Salud y generar, por tanto bajas por enfermedad?
-Las enfermedades autoinmunes están reconocidas lógicamente por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y todos los sistemas de salud públicos, pues son enfermedades importantes, graves y con unos criterios diagnósticos perfectamente establecidos y reconocidos por todas las sociedades científicas, en los que se unen datos clínicos, analíticos y pruebas complementarias, incluida la biopsia. Son enfermedades no excesivamente frecuentes, pero que son causa de un gran número de bajas laborales, sobre todo en los brotes de actividad, e incluso de invalideces definitivas. Afortunadamente, las nuevas terapéuticas, mejoran también la actividad laboral de los enfermos.
-¿Le gustaría añadir algo más?
-Es fundamental que el paciente con una enfermedad autoinmune, sepa que tiene una enfermedad importante e incurable, pero con unas perspectivas terapéuticas capaces de proporcionarle una buena calidad de vida que le permitirá hacer una vida prácticamente normal en muchos casos. Los servicios de reumatología de todos los hospitales de nuestra comunidad, están capacitados para diagnosticar y tratar a los pacientes con enfermedades autoinmunes con las técnicas y tratamientos más punteros en todo el mundo. Seguimos investigando para conseguir mejorar más el pronóstico de nuestros pacientes. Estamos perfectamente coordinados con los médicos de familia, que ante síntomas o signos de alarma, nos remiten con rapidez a los pacientes para completar su estudio e instaurar los tratamientos adecuados. Por ello, como siempre, acuda a su médico de familia que le orientará debidamente y entre todos, conseguiremos que viva usted mejor.
Carlos Pajuelo de Arcos
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