TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA GONARTROSIS

La gonartrosis es una enfermedad articular crónica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulación.

Francisco Pasos Novelo, expresidente de la Asociación Mexicana de Ortopedia y Traumatología-Federaci

Revista Dolor Clínica y Terapia

Desarrollo

La gonartrosis es una afección articular crónica, degenerativa, progresiva, localizada en la rodilla, que resulta de eventos mecánicos y biológicos que desestabilizan el acoplamiento normal de la articulación. William Hunter decía: “de Hipócrates a la era presente es universalmente aceptado que el cartílago articular ulcerado es un asunto penoso y que una vez que ha sido destruido, éste no es reparado”.

Así, la gonartritis o gonartrosis es la más común y la más frecuente de las osteoartritis u osteoartrosis; afecta a pacientes de más de 40 años de edad, a ambos sexos, pero con mayor predominio a las mujeres. Por lo regular, su inicio es unilateral, con tendencia a hacerse bilateral con el paso del tiempo. La incidencia aumenta con la edad; por su condición de proceso degenerativo puede involucrar a cada uno de los tres compartimientos de la rodilla y puede afectar sólo a un compartimiento aislado, ya sea medial o lateral, los dos compartimientos o los tres.

La rodilla está dividida por un compartimiento medial o interno (platillo tibial y cóndilo femoral), compartimiento lateral o externo (platillo tibial y cóndilo femoral) y la articulación patelofemoral. La gonartrosis puede manifestarse en pacientes con subluxación de la rótula, condromalacia o asociada a una osteoartritis femorotibial; en forma secundaria puede afectar a personas con historia de traumas repetitivos, incluyendo fracturas, ruptura de meniscos, meniscectomías.

En la rodilla existen dos tipos de cartílago articular: el cartílago hialino y el fibrocartílago. Los meniscos son el ejemplo típico de fibrocartílago; el cartílago hialino es la forma predominante de cartílago articular que cubre los extremos de las superficies articulares y cuya función es absorber la fuerza y el impacto, suministrando un bajo coeficiente de fricción y mejorando la estabilidad. Cuando hay aumento de la presión de contacto aplicada sobre la rodilla, los cambios afectan al cartílago y ocasionan fragmentación de la red de las fibras colágenas.

La prevalencia aumenta con la edad y existe laxitud ligamentosa y debilidad de los músculos que rodean y estabilizan la rodilla. Otros factores de riesgo son: pacientes del sexo femenino, predisposición genética, obesidad y relación con el trauma repetitivo o agudo. La osteoartritis es la más frecuente de las enfermedades articulares y la padece casi 90% de la población alrededor de los 40 o 50 años de edad; la rodilla, por ser una articulación que carga peso, es la más afectada.

Los cambios patológicos que se observan a nivel del cartílago influyen en que las zonas de carga presenten mayor reblandecimiento articular. Así mismo, puede existir inflamación de la membrana sinovial con derrame y coincidir con esta enfermedad. La obesidad constituye un factor de riesgo para la osteoartritis de rodilla, al igual que los trabajos que requieren estar agachados mucho tiempo o levantar objetos pesados. La osteoartritis de rodilla afecta a todo el cartílago, ligamentos y músculos periarticulares.

El cartílago articular es liso, elástico, deslizable y resistente, aneural y avascular; cubre toda la superficie de la articulación de la rodilla, es una matriz compleja de moléculas de colágeno y proteoglicanos que funcionan como una esponja elástica resistente y puede deformarse bajo presión. En el cartílago se distinguen las siguientes capas:
A) Una superficial fina con abundantes células
B) Una capa media espesa con voluminosos condrocitos.
C) Una capa profunda con células dispuestas en forma de columna y una calcificada con raros condrocitos y lagunas vacías.

La sustancia intercelular está constituida por fibras colágenas y agregados de proteoglicanos; las fibras colágenas representan más de 50% del cartílago y forman vallas pequeñas donde están los proteoglicanos. Las fibras colágenas confieren al cartílago su resistencia a las fuerzas de tracción. Los proteoglicanos, a su vez, se unen por una proteína de enlace a una larga molécula de ácido hialurónico, formando numerosos polímeros que rellenan a presión los espacios de las fibras colágenas, dándole así al cartílago gran capacidad de resistencia a las fuerzas de compresión.

El recambio de los proteoglicanos es más rápido que el del colágeno. Con la edad disminuye el contenido de agua, la concentración de glucosaaminoglicanos, el tamaño de los proteoglicanos, su capacidad y el número y actividad de los condrocitos. La carga, la presión y la fricción en la rodilla van dañando al cartílago articular, degenerándolo de una manera progresiva hasta llegar al hueso subcondral. Es entonces cuando las manifestaciones dolorosas se hacen más evidentes y se puede observar la formación de osteofitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y rigidez articular.

En la etiología de la gonartrosis hay dos causas principales: la primaria y la secundaria. En la causal primaria existe una aceleración del proceso normal de envejecimiento del cartílago. Aunque se desconoce su origen, se puede identificar un número de factores que participan en la génesis de la enfermedad o que al menos aumentan la probabilidad de que se manifieste la artrosis. Las causas secundarias se pueden dividir en: a) metabólica (diabetes mellitus), b) séptica, c) traumática y d) por deformidades angulares o desviaciones de los ejes (mal alineamiento rotuliano).

La deformidad angular más frecuente es el daño en la región medial de la rodilla en el geno-varo; en el geno-valgo la afección está ubicada en la interlínea lateral o externa. Las causas traumáticas pueden deberse a secuelas de fracturas intraarticulares, fracturas condrales, lesiones meniscales, meniscectomías, lesión ligamento anterior, inestabilidad de la rodilla. La alteración mecánica o estructural de la rodilla podrá desarrollar una artrosis por traumatismos articulares o crónicos.

De las alteraciones del eje de los miembros superiores, el geno-varo es la que con más frecuencia condiciona al paciente a desarrollar una artrosis o, en el peor de los casos, la agrava. Durante la marcha, la carga del apoyo es hacia el compartimiento interno; hay que recordar que en el plano frontal un eje de cinco grados se considera aceptable. El eje de carga mecánica normal debe pasar por el centro de la articulación; trazando una línea debe atravesar desde la cabeza del fémur hasta la parte media, de la articulación del tobillo; cuando el eje mecánico pasa por el compartimiento medial, se dice que es geno-varo. El geno-valgo es mucho mejor tolerado; como se sabe, el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado, y en los geno-valgos mayores de diez grados pueden evolucionar a la artrosis. El eje mecánico pasa por el compartimiento lateral o externo, sobrecargando más la articulación y aumentando la incidencia de la deformidad angular.

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan a una artrosis de predominio patelo-femoral por el aumento de la presión lateral de la rótula sobre el fémur. La gonartrosis de causa traumática se refiere principalmente a una secuela de fractura, ya sea que haya sido operada o no. De todas ellas las que con mayor facilidad evolucionan a la artrosis son las intraarticulares, con hundimiento de los platillos tibiales. Las fracturas condrales también condicionan o pueden evolucionar a la artrosis.

Por otro lado, las meniscectomías totales que con anterioridad se hacían de rutina en problemas de lesiones meniscales favorecen el desgaste articular, y las lesiones ligamentarias con lesiones meniscales, que causan inestabilidad articular por ruptura de ligamento cruzado anterior, llevan a la artrosis.

La iniciación y el curso del dolor en la gonartrosis son insidiosos. Con mayor frecuencia el síntoma más importante y característico es el dolor unilateral, aunque puede presentarse en un inicio en forma bilateral con datos de rigidez articular de poca duración; la mayor parte la sintomatología empeora con la actividad y la carga de peso.

Una característica importante del padecimiento es que el dolor disminuye o se quita con el reposo. El paciente puede quejarse de cierta rigidez tras el reposo, la cual generalmente es de corta duración (aproximadamente de 15 a 30 minutos). En los climas húmedos y fríos la rigidez es más intensa y puede durar un poco más. La limitación de los movimientos y la crepitación son también síntomas característicos y frecuentes de la osteoartritis de rodilla.

El dolor puede presentarse en el reposo y en lamovilización pasiva de la articulación. El cartílago no tiene terminaciones nerviosas que expliquen la existencia de dolor inclusive como manifestación inicial, pero hay otras posibles causas que explicarían el dolor, como el proceso inflamatorio de la membrana sinovial como consecuencia de un aumento de la actividad del paciente. La elevación del periostio como resultado de la proliferación ósea (osteofitos) ejerce la presión sobre el hueso subcondral por adelgazamiento del cartílago. El hueso subcondral tiene terminaciones sensitivas que pueden explicar la presencia del dolor en los casos de disminución de las capas del cartílago, por lo cual hay poca protección, y cuando el proceso ya está más avanzado porque además se pueden formar micro fracturas del tejido óseo del hueso subcondral.

Estos procesos de sinovitis que provocan dolor pueden ser secundarios al proceso degenerativo; los tejidos paraarticulares como los tendones, las fascias, las cápsulas articulares y los músculos paraarticulares generalmente se contraen por el dolor, y por su rica inervación son causantes del dolor.

La crepitación ósea en sus diferentes formas, ya sea fina, perceptible sólo por el paciente, hasta la crepitación articular, se puede palpar con la mano y, en algunas ocasiones, puede ser audible. El aumento de volumen es la consecuencia de la proliferación ósea, el derrame articular y la sinovitis crónica.

Especialmente en fases avanzadas, la limitación de los movimientos se debe a la incongruencia de las superficies articulares por el proceso destructivo. La atrofia muscular detectada mediante el examen físico muchas veces se debe al desuso, sobre todo del cuádriceps. La inestabilidad articular es consecuencia del engrosamiento o aflojamiento de los ligamentos externos o internos de la rodilla y permite muchos movimientos anormales, más el roce de las superficies incongruentes de las superficies del área del desgaste articular.

Es muy importante examinar al enfermo con gonartrosis en posición de decúbito y de pie, soportando todo el peso del cuerpo sobre las rodillas para poder valorar los ejes mecánicos, el grado del geno-varo o del geno-valgo, la forma de caminar, su claudicación por el dolor, la limitación, la inestabilidad y el aumento de volumen o la hipotrofia muscular, todo lo cual conduciría al diagnóstico.

Los exámenes de laboratorio y las pruebas de actividad reumática no son concluyentes en el diagnóstico de gonartritis. Los estudios radiográficos confirman el diagnóstico de gonartrosis. Se observa la disminución de los
espacios articulares, ya sea mediales o laterales, que en las etapas iniciales presenta disminución del espacio articular, como un pinzamiento articular. Conforme avance la enfermedad se van formando los osteofitos en los márgenes del hueso, y el aumento de la presión anormal en las deformidades angulares sobre los platillos tibiales forma una zona de esclerosis subcondral y quistes subcondrales en etapas avanzadas.

Los grados de gonartrosis se pueden dividir en cuatro estadios radiográficos según el grado de desgaste articular, los cuales pueden coincidir con las manifestaciones clínicas del paciente. La TAC o la resonancia magnética también son útiles en el diagnóstico por imagen.

Tratamiento

Debido a la variedad de la sintomatología, la coexistencia de diferentes etapas de la enfermedad y la correlación de diferentes procesos patológicos como el degenerativo y el inflamatorio, el tratamiento de la gonartrosis tiene que ser variado, complejo y multidisciplinario, y deberán conjugarse los diversos métodos terapéuticos que tenemos a la mano. Así mismo, nos vemos en la necesidad de decidir el tipo de manejo de acuerdo a la etapa de la enfermedad. El manejo se divide en tratamiento no farmacológico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. Los objetivos del tratamiento en general son:
1. Aliviar el dolor
2. Disminuir la limitación funcional (mejorará la función).
3. Retrasar hasta donde sea posible el proceso destructivo.

En el caso de la gornatrosis o en general la osteoartritis, realmente no podemos hablar de curación en el sentido de corregir las alteraciones patológicas o de revertir los cambios degenerativos del cartílago. El proceso de osteoartritis es lento y la posibilidad de preservar la función es más factible que en otras artropatías. En muchos casos las molestias pueden disminuir o suprimirse inclusive si las alteraciones patológicas persisten.

El plan de tratamiento debe de ser, como ya dijimos, individualizado y multidisciplinario; debe tomar en cuenta no sólo la localización y la severidad de los síntomas, sino también la edad del paciente, su ocupación y sus actividades de la vida diaria. Es fundamental para el médico dedicar el tiempo suficiente durante la consulta para explicarle al paciente las características de la enfermedad y asegurarle que a pesar de que es lentamente progresivo, pocas veces causa deformidades notables o incapacidad funcional total articular.

Es sumamente importante para todos los pacientes con osteoartritis el reposo bien indicado y graduado, quienes deben aprender a vivir dentro de determinadas limitaciones debido a la tolerancia disminuida de sus articulaciones. Aunque el cartílago no sea capaz de regenerarse como otro tejido epitelial y mesenquimatoso, sí hay evidencia de que puede presentarse un proceso de recubrimiento de las superficies destruidas, lo cual puede reducir las molestias y mejorar la función.

La forma y duración del reposo dependerán de la localización y gravedad del proceso degenerativo. La mayor parte de los pacientes es de edad adulta y puede ser portadora de otros padecimientos que requieran el uso de medicamentos diferentes. La prescripción de analgésicos y antiinflamatorios debe ser cuidadosa para evitar problemas de interacción medicamentosa.

Afortunadamente, en los últimos años el número y las características de los antiinflamatorios y analgésicos se han incrementado de forma importante, de modo que la selección que hagamos puede ser más variada y con la menor posibilidad de complicaciones.

Dentro del manejo no farmacológico conservador del individuo debemos insistir sobre varios aspectos, como la modificación de su estilo de vida. La educación del paciente es de vital importancia para que el cambio del estilo de vida sea efectivo; debe evitar todas las actividades con gran demanda de esfuerzo y garantizar un adecuado reposo para aliviar los síntomas.

Los ejercicios que implican correr y saltar se deben excluir, sin embargo, los ejercicios de bajo impacto, como la natación o el ciclismo, constituyen variantes adecuadas. La reducción del ejercicio de subir y bajar escaleras disminuye de manera significativa el dolor de la osteoartritis patelo-femoral.

La necesidad de prescribirle al paciente terapia de rehabilitación dependerá del grado y la severidad de la enfermedad; se deben indicar ejercicios para mantener un rango de movimiento de la articulación; de esta manera se previenen o reducen las contracturas. El método de rehabilitación puede combinarse con la aplicación de calor, hidroterapia, ultrasonido y crioterapia, tratamientos que son indicados por el fisioterapeuta. La duración y frecuencia de la fisioterapia se deben adaptar a cada persona.

El uso de rodilleras está prescrito para disminuir la sintomatología dolorosa y mejorar la marcha. La utilización de zapatos adecuados, principalmente los que absorben carga, ayuda al proceso. En las etapas tempranas se pueden emplear los virones externos en el tacón en los casos de geno-varo para reducir la carga del peso en el compartimiento medial; para el geno-valgo, el virón puede estar de lado interno para disminuir las fuerzas de compresión en el compartimiento lateral. Este manejo se puede indicar únicamente en etapas tempranas, ya que una vez establecido y progresado el desgaste, los resultados no son del todo satisfactorios.

Los dispositivos de apoyo para la deambulación en las actividades de la vida diaria como bastones, muletas y andaderas son de ayuda en casos más avanzados. El uso de una muleta o bastón de lado contralateral es un método efectivo para disminuir las fuerzas y los síntomas causados por la gonartritis. Este método es efectivo en la fase aguda en pacientes con marcha antálgica.

Los ejercicios programados deben ser individualizados. La obesidad es un factor de riesgo para la osteoartritis, por lo que es necesaria la reducción del peso para mejorar la enfermedad; de esta forma se reduce la presión del compartimiento afectado y el dolor y se protege al cartílago articular.