La elección de embriones sin riesgo de cáncer es el último avance hacia el bebé ideal - Esta vez, la relación entre gen y enfermedad no es segura.
El martes, la Comisión Nacional de Reproducción Asistida le dio la razón. En su caso, está justificado que se le permita seleccionar un embrión sin el gen BRCA1, una mutación que se da en más de un 5% de los 16.000 cánceres de mama que se diagnostican al año en España. Aunque su incidencia no sea demasiado alta, la relación entre mutación y tumor es clara: se calcula que un 60% de las mujeres con los genes BRCA1 y BRCA2 desarrollará cáncer de mama y un 20% de ovario. ¿Por qué iba María, de alrededor de 30 años, a exponer a su futura hija a ese riesgo si podía evitarlo?
Por el momento, María ha obtenido la autorización. Pero el proceso para llegar a la selección de embriones libres de la enfermedad es largo y complejo. Como mínimo, deberán pasar entre cuatro y seis meses antes de que comience la fertilización in vitro, dice Joaquim Calaf, director del programa de reproducción humana asistida del complejo sanitario. En el mundo, hasta ahora sólo se ha comunicado el nacimiento de una niña en el Reino Unido después de pasar por este proceso.
Aparte del caso de María, la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida también ha autorizado el uso de la selección de embriones para evitar un cáncer hereditario de tiroides. Este caso, remitido por la Comunidad de Madrid, lo llevará a cabo el Instituto de Ginecología y Medicina de la Reproducción, doctores Ordás y Palomo de Madrid.
María y la otra mujer sólo pidieron algo que en España se viene haciendo desde 1993: una selección genética preimplantacional. O, en palabras más sencillas: elegir, de entre varios embriones creados por fecundación in vitro, aquellos sin los genes que causan una enfermedad "grave, precoz y sin tratamiento", según estipula la ley de reproducción asistida.
No se trata, pues, de algo nuevo. Ya en 1988, cuando -con el PSOE en el Gobierno- se aprobó la primera versión de la ley, se tuvo en cuenta esta posibilidad: "Toda intervención sobre el preembrión, vivo, in vitro, con fines diagnósticos, no podrá tener otra finalidad que la valoración de su viabilidad o no, o la detección de enfermedades hereditarias, a fin de tratarlas, si ello es posible, o de desaconsejar su transferencia para procrear". Y "desaconsejar" que se implante un embrión implica elegir otro.
La formulación -un poco enrevesada- se mejoró al revisar la norma, en 2003, con el PP en el poder, y se mantuvo así tras los últimos cambios, de 2006, hechos por el PSOE: se permite el "diagnóstico preimplantacional para la detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia". El proceso se podrá hacer en centros de referencia, o aprobados uno a uno por una comisión -que es lo que se ha hecho-.
Entonces, ¿cuál es la revolución de la decisión tomada el martes por la comisión que asesora al Ministerio de Sanidad? La gran diferencia es que hasta ahora se había contemplado la selección genética (o lo que es lo mismo, el descarte) en enfermedades en las que la causa es un único gen y el niño nacía ya con la enfermedad (hemofilia, distrofias musculares) o para enfermedades raras (corea de Huntington, poliposis) en las que la relación es directa y segura: quien tenga el gen correspondiente, desarrollará la enfermedad.
Luego se dio un nuevo paso en el camino de cortar la transmisión de enfermedades con la selección de embriones destinados a servir de donantes a sus hermanos. Aquí ya no sólo se seleccionaban los embriones sanos, sino, además, tenían que cumplir con determinados factores de compatibilidad para que la sangre de su cordón umbilical sirviera para curar a sus hermanos con un trasplante.
Ahora, en cambio, entra en juego otra faceta: la probabilidad. "Se ha abierto el espectro", comenta Montse Boada, la jefa de la sección de biología de USP Institut Universitari Dexeus de Barcelona, "a partir de ahora, la predisposición a desarrollar cualquier tumor es susceptible de ser considerada por la Comisión Nacional de Reproducción Asistida, y esto es nuevo".
El cáncer -o, mejor dicho, los cánceres- son un conjunto de enfermedades con una importante carga genética, pero hay otros factores (entorno, alimentación, tabaquismo, estrés, infecciones) que también influyen. Ya no se trata de evitar una enfermedad segura, sino una altamente probable. En el caso de los dos genes más relacionados con el cáncer de mama, los BRCA1 y BRCA2, se calcula que quienes los tengan tienen un 80% de probabilidades de desarrollar la enfermedad. Pero no es seguro al 100%. Y si se permite en estos casos, ¿qué pasará cuando se trate de un gen que tenga un 60% de probabilidades de causar una enfermedad? ¿Y si ésta es de sólo un 30%?
"No considero que esta cuestión se pueda resumir en porcentajes", comenta Luis Robles, oncólogo del hospital 12 de Octubre de Madrid. Robles, quien, junto a Boada, ha participado en reuniones de asesoramiento a la comisión de reproducción asistida, destaca que en la selección de estos casos hay que ponderar otras cuestiones.
"Una persona puede tener un riesgo de desarrollar un tumor del 20% o el 30%, pero ello puede suponer la necesidad de someterse desde una edad tan temprana como los 25 años a revisiones exhaustivas para comprobar su posible aparición", apunta. Todo ello puede comportar detalladas revisiones ginecológicas periódicas -incluyendo no sólo pruebas mamográficas, sino también diagnósticos por resonancia magnética- e incluso la necesidad de someterse a biopsias o a intervenciones quirúrgicas preventivas como la extirpación de la mama incluso antes de haberse detectado un tumor ante la elevada posibilidad de que aparezca. Toda esta batería de pruebas representa "un gran agotamiento psicológico", al que se añade, generalmente, como indica el oncólogo, la carga de haber sufrido la enfermedad de forma repetida en el entorno familiar. "Hay que tener en cuenta muchos matices al evaluar estos casos", apunta Robles.
Este oncólogo admite que se está trabajando en una lista de enfermedades hereditarias que puedan predisponer a tener cáncer y que sirvan de guía para nuevos casos, aunque, como él apunta, este empeño puede resultar demasiado ambicioso dados los factores cruzados que intervienen.
"Es importante contar con una lista cerrada, aunque modificable para tener criterios objetivables al margen de los casos concretos", señala Carlos Romeo Casabona, director de la cátedra de Derecho y Genoma Humano de la Universidad del País Vasco y Deusto, quien reconoce que el paso dado el martes "es un salto cualitativo: ya no hablamos de una anomalía que desarrollará el embrión y tendrá el feto y luego el niño, sino una probabilidad". "Sin perjuicio de que se pueda analizar caso a caso, habría que hacer una lista con el tipo de enfermedades y alteraciones; una probabilidad no es mensurable", señala Romeo Casabona, miembro del Comité Español de Bioética, vinculado al Instituto Carlos III.
De momento, el análisis será caso por caso, como ha sucedido con los dos recientemente aprobados por la Comisión Nacional de Reproducción Asistida. Y como sucede con la selección de familias que solicitan tener un hijo para salvar a su hermano enfermo, este procedimiento administrativo es muy lento, como admite Montse Boada. Para evitarlo, la comisión ya ha anunciado que se reunirá cada dos meses para agilizar todo el proceso. La recién nombrada ministra de Sanidad, Trinidad Jiménez, está de acuerdo. La Comisión de Reproducción Asistida trabajará "de manera más ágil" para analizar y dar respuesta al mayor número de casos posibles y poder así "ofrecer la prestación" a todas las familias que lo necesiten. La titular de Sanidad aseguró que este órgano de expertos se reunirá ahora con mayor frecuencia para estudiar los numerosos casos de selección genética preimplantacional que esperan para ser aprobados.
De hecho, la Comisión Nacional de Reproducción Asistida trabaja actualmente para determinar un listado de patologías que no deberán pasar necesariamente por la autorización previa; es decir, que unos centros de referencia, escogidos por las propias comunidades, podrán aplicar un protocolo coordinado de actuación para realizar la selección embrionaria preimplantacional y posteriormente informar a la comisión. Una de las primeras candidatas es la patología de Huntington. "Se detecta muy bien por biología molecular y es técnicamente fácil hacer la selección embrionaria", asegura Augusto Silva, director de Terapias Avanzadas y Trasplantes del Ministerio de Sanidad. "Siempre va a ser asumible que es mejor evitar un caso de Huntington porque sabemos que la enfermedad es grave, no tiene cura y es precoz en su aparición". En este caso, añade, Silva, "es posible que la comisión emita un informe a las comunidades autónomas para que sean las que tomen la decisión y así aceleren el proceso". También se baraja incluir en ese listado algunos tipos de cáncer.
En el caso de María, la Dirección General de Recursos Sanitarios de la Consejería de Salud de la Generalitat de Cataluña, a instancias de la comisión asesora de reproducción humana, estableció un comité para vehicular las peticiones para este tipo de técnicas "y ha facilitado que el caso de esta paciente haya sido uno de los dos primeros que se autorizan desde la implantación de la ley", informa una nota del hospital de Sant Pau.
En todo caso, como recuerda Luis Robles, se trata de casos muy poco frecuentes, "entre el 1% y el 2% de todos los tumores que se diagnostican" (unos 160.000 cada año en España).
¿Habrá límites para el diagnóstico genético preimplantacional? "Hay que analizar los casos no sólo en función de la mutación y de la localización de la mutación, que no siempre es fácil, sino también en cuanto a la penetrancia [proporciónde individuos con una mutación] y en cuanto a la presencia de esa mutación en la genética familiar y tomar una decisión. Se irán definiendo para cada caso en particular y para cada enfermedad", señala Augusto Silva. "Muchas de estas técnicas se están realizando en centros privados", añade Silva, "y también queremos extenderlas a los hospitales públicos. Pero tiene su complejidad porque es un proceso caro y requiere profesionales altamente cualificados".
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