Introducción y objetivos
La enfermedad coronaria (EC) y la depresión unipolar son las principales causas de muerte prematura y discapacidad en los países desarrollados. La depresión mayor se observa en el 20% de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM). Asimismo, el 65% de los pacientes con antecedentes de IAM presentan al menos un síntoma depresivo. La depresión aumenta el riesgo de muerte luego de un IAM y es un factor de riesgo independiente de EC. Con frecuencia, luego de la cirugía coronaria, se observan síntomas de depresión, que predicen la disminución del funcionamiento físico y psicosocial posquirúrgico del paciente.
A continuación se resumirá lo informado por un panel de expertos sobre los mecanismos subyacentes a la relación entre la depresión y la enfermedad cardiovascular. También se discutirá el diagnóstico de depresión en pacientes que sufrieron un IAM, las opciones terapéuticas y la responsabilidad del cardiólogo respecto del tratamiento.
Diagnóstico y tratamiento de la depresión
De acuerdo con los criterios incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, la depresión mayor puede definirse como la presencia de disforia o disminución del interés en las actividades cotidianas, combinada con al menos 4 síntomas depresivos adicionales. Los síntomas deben estar presentes al menos 2 semanas y ocasionar un trastorno funcional y anímico clínicamente significativo.
Respecto de la respuesta al tratamiento, los pacientes que cursan el primer episodio depresivo tienen más posibilidades de presentar remisión espontánea en comparación con aquellos con antecedentes de depresión. No obstante, en muchos casos, el primer episodio depresivo se cronifica, por lo cual el tratamiento antidepresivo no debe limitarse a aquellos con antecedentes. Cerca del 40% a 50% de los pacientes con depresión mayor responden casi a cualquier antidepresivo; además, el 20% a 30% responde al placebo. Lo más difícil es tratar a los pacientes que no responden al primer antidepresivo administrado. Esto fue evaluado en el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR-D).
Existen 2 estrategias habituales para tratar a los pacientes que no responden a un primer antidepresivo: la primera consiste en cambiar por otro, modificar o agregar psicoterapia o, en los casos más graves, aplicar terapia electroconvulsiva. La otra estrategia consiste en agregar una segunda droga. Lamentablemente no existen predictores adecuados de respuesta a un tratamiento determinado. La mejor estrategia reside en prescribir el antidepresivo según la respuesta previa del paciente, las interacciones farmacológicas y los efectos adversos que puedan presentarse. El aumento de la dosis mejora la respuesta en relativamente pocos casos, pero aumenta la incidencia de efectos adversos.
Depresión y enfermedad coronaria
En pacientes que sufrieron un evento cardíaco grave, la remisión del cuadro depresivo en especial es probable. No obstante, los datos sobre el tratamiento de la depresión en pacientes con EC son limitados. De acuerdo con los resultados del Sertraline AntiDepressant Heart Attack Trial (SADHART), la respuesta al tratamiento antidepresivo resultó significativamente superior en comparación con la respuesta al placebo solamente en los pacientes con depresión grave y antecedentes depresivos. En cambio, aquellos con antecedentes de IAM y depresión leve respondieron al antidepresivo del mismo modo que los que recibieron placebo. Es decir, los pacientes cardíacos con un primer episodio depresivo presentan un índice superior de remisión. Además, aquellos con antecedentes de depresión requieren tratamiento antidepresivo más frecuentemente que los que presentan un primer episodio depresivo. Un tema importante para el cardiólogo es diferenciar la depresión de la presencia de síntomas depresivos como la fatiga y el insomnio.
La edad promedio de aparición de un evento coronario en hombres es de 60 años. Mientras que la prevalencia anual de depresión mayor en la población general es cercana al 5%, en la población adulta llega al 10%. No obstante, luego de un evento cardíaco, puede alcanzar el 20%. Asimismo, hasta un 40% de los pacientes presentan al menos algún síntoma de depresión. La prevalencia de depresión también es elevada en los pacientes que fueron sometidos a procedimientos cardiológicos, por ejemplo cateterismo, pero que no sufrieron un evento coronario reciente. Debe destacarse que la prevalencia de depresión aumenta en la mayoría de los pacientes que presentan enfermedades crónicas.
La probabilidad de depresión aumenta cuanto más joven es el paciente. Asimismo, la frecuencia de depresión incrementa la probabilidad de aparición de eventos coronarios. Es decir, los pacientes con antecedentes de depresión tienen mayor probabilidad de presentar EC. Esto puede deberse al aumento de la estimulación catecolaminérgica, al tabaquismo y al estilo de vida poco saludable. No obstante, el origen de la depresión aún no es claro. Se conoce la existencia de cambios cerebrales estructurales y funcionales. Por ejemplo, en un estudio se informó una asociación entre la disminución del volumen del hipocampo y la depresión.
También existiría una depresión “vascular”, relacionada con cambios cerebrales causados por hipertensión o vasculopatía. En estudios efectuados mediante resonancia magnética en pacientes depresivos ancianos se observaron hiperintensidades de la sustancia blanca, que se correlacionarían con la enfermedad vascular. Estos hallazgos son más probables en pacientes de edad avanzada que cursan un primer episodio depresivo. En general, la depresión vascular tiene un curso crónico y no responde adecuadamente al tratamiento antidepresivo habitual.
La depresión luego de una cirugía cardíaca podría ser aún más frecuente que la observada luego de un IAM. Además, su cronicidad sería mayor. En general, los pacientes sometidos a una cirugía de derivación y que presentan depresión no mejoran en forma espontánea sino que necesitan la intervención de un profesional. Esto se debe a que la depresión es más persistente, grave y difícil de tratar.
Respecto del tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), su mecanismo de acción consiste en el aumento de la disponibilidad del neurotransmisor en la hendidura sináptica. Del mismo modo, los antidepresivos tricíclicos (ATC) bloquean la recaptación de catecolaminas. La serotonina sería un factor causal del angor. Se propuso que los antagonistas serotoninérgicos desempeñan un papel terapéutico en los casos de angor inestable. Además, los pacientes con depresión presentarían una estimulación catecolaminérgica excesiva proveniente del sistema nervioso central, que teóricamente podría interactuar con la EC. El aumento de catecolaminas también tiene un efecto procoagulante, es decir, existiría una fisiopatología en común que exacerbaría las alteraciones cardíacas subyacentes.
Estrés y depresión
La depresión puede concebirse como parte de una respuesta general a un estrés agudo que genera un estado de estrés crónico. Además del exceso de catecolaminas descrito anteriormente, la depresión puede asociarse con una desregulación del sistema hipotalámico-hipofisario. Esto, a su vez, predispone a la aparición de aterosclerosis. Si bien la depresión y el estrés son condiciones diferentes, existen ciertas coincidencias entre ambas. El estrés relacionado con un IAM u otra condición puede predisponer a la aparición de depresión en sujetos genéticamente vulnerables, es decir que puede ser una manifestación de la incapacidad para afrontar una situación de estrés.
La irritabilidad y la ansiedad no son predictores de EC tan buenos como la depresión. Esto se debe a que este trastorno es más persistente, se observa la mayor parte del día y casi todos los días. De todos modos, en términos de respuesta fisiológica, las 3 enfermedades presentan similitudes. Existen estudios en los cuales se halló aumento de la incidencia de EC en poblaciones afectadas por atentados, guerras y otros desastres a gran escala. Además, factores como la contaminación ambiental pueden afectar el índice de eventos cardíacos, lo cual refleja otra forma de respuesta fisiológica al estrés.
Relación entre la depresión y otras enfermedades
La presencia de depresión y EC puede aumentar la variabilidad del intervalo QT. La disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca puede predecir la mortalidad. Los pacientes depresivos presentan un riesgo de mortalidad superior en comparación con aquellos no depresivos. Esto se asociaría con el desequilibrio autonómico relacionado con la depresión, lo cual se refleja en la disminución de la variabilidad mencionada.
Si bien se sugirió una relación entre la depresión y el aumento de la tensión arterial, no se halló una asociación sistemática entre la depresión y la hipertensión arterial. Por otro lado, la comorbilidad entre la diabetes mellitus y la depresión es elevada. En cuanto al papel del nivel económico, el éxito personal y los problemas maritales, todos esos factores influyen negativamente sobre cualquier enfermedad clínica. Mientras que la depresión no es una excepción, su asociación causal con estos factores es desconocida.
Se propone que la depresión es un factor de riesgo de muerte súbita, generalmente relacionada con trastornos cardíacos. A su vez, estas alteraciones se deberían al aumento repentino de la tensión arterial asociado con la elevación del tono catecolaminérgico en caso de estrés emocional. Otra enfermedad relacionada con el aumento repentino de catecolaminas es el síndrome Tako-Tsubo, un trastorno clínico que simula un IAM, aunque los pacientes presentan arterias coronarias normales. Frecuentemente se observa en mujeres posmenopáusicas que sufrieron un suceso estresante emocional o físico.
Diagnóstico de depresión en pacientes que sufrieron un evento cardíaco
El diagnóstico de depresión en pacientes hospitalizados o ambulatorios que sufrieron un evento cardíaco no es simple y para mejorarlo es necesario institucionalizar el procedimiento y emplear instrumentos de detección sistemática y evaluaciones breves de manera rutinaria. Los cardiólogos pueden mejorar el diagnóstico de depresión al concientizar a los pacientes sobre la posibilidad de aparición de esta complicación. Así, el cuadro depresivo no se atribuirá a trastornos psicológicos no relacionados sino que formará parte de la enfermedad cardíaca. Esta estrategia facilitará la evaluación subsiguiente. En cuanto al momento apropiado para evaluar la presencia de depresión en pacientes que sufrieron un IAM, los datos son limitados.
Se halló una relación entre la magnitud y el pronóstico de la depresión. Lo más importante es diagnosticar a los pacientes con depresión grave, especialmente aquellos con antecedentes de la enfermedad, dado que muestran mayor riesgo. Muchos pacientes con EC están deprimidos pero no reúnen los criterios para el diagnóstico de depresión mayor; no obstante, no es aconsejable administrar tratamiento antidepresivo en todos los casos, ya que es riesgoso recibir múltiples fármacos. Debe evaluarse el costo, la eficacia y los efectos adversos del tratamiento. Respecto de la asociación entre la administración de ISRS y la mortalidad, los resultados son contradictorios. Si bien existen fundamentos para administrar un ISRS a los pacientes que sufrieron un IAM, actualmente no se recomienda esta práctica.
e sugiere la utilidad de identificar la necesidad de tratamiento antidepresivo luego de un IAM, evaluación que debería repetirse luego del alta médica. La incidencia de depresión aumenta entre las 4 a 6 semanas luego de un IAM. Con este fin, es preferible efectuar entrevistas antes que aplicar cuestionarios autoadministrados. Además de realizar preguntas directas, debe evaluarse la presencia de signos de depresión; por ejemplo, los cardiólogos deberían evaluar los patrones de sueño, dado que además de reflejar un posible estado depresivo, esto servirá para evaluar trastornos respiratorios como la apnea del sueño, comorbilidad frecuente con la depresión que aumenta el riesgo de eventos cardíacos. Otra estrategia eficaz para diagnosticar la depresión consiste en conversar con el cónyuge, dado que muchas veces tienen más conciencia del estado emocional del paciente que él mismo.
Tratamiento de la depresión en los pacientes con EC
Una vez diagnosticada la depresión, es recomendable evaluar si se está ante la presencia de un trastorno transitorio, dado que en el 30% a 40% de los casos el cuadro remitirá espontáneamente en semanas. No obstante, el tratamiento no debe diferirse más de 1 mes, ya que su eficacia disminuirá. En general, cuando la depresión se presenta junto con otras enfermedades clínicas es más leve. El suicidio es muy infrecuente en los pacientes cardíacos, a menos que exista dolor crónico u otra complicación. Se recomienda evaluar la presencia de ideación suicida y, de ser necesario, derivar al paciente para que reciba atención psiquiátrica.
Los beta bloqueantes pueden empeorar los síntomas depresivos. Esto debe ser advertido a los pacientes para mejorar la adhesión al tratamiento. De estar indicado un tratamiento farmacológico, se recomienda administrar un ISRS. Los ATC pueden aumentar la incidencia de eventos cardíacos, al igual que la combinación de ISRS con otros agentes catecolaminérgicos. Así, se recomienda la monoterapia con un ISRS porque su combinación con los fármacos habitualmente empleados en pacientes cardíacos parece ser segura. Actualmente se recomienda que el tratamiento dure 12 meses, pero el riesgo de recaídas es elevado. En consecuencia, es necesario un seguimiento cuidadoso luego de suspender el tratamiento antidepresivo. También debe tenerse en cuenta la utilidad de la psicoterapia cognitiva e interpersonal.
Para finalizar, aun en ausencia de asociación entre la depresión y el riesgo de enfermedad cardiovascular, todos los médicos tienen la responsabilidad de ayudar a los pacientes depresivos. En este sentido, la asociación entre la depresión y el riesgo coronario es secundaria, dado que la depresión es una enfermedad tratable y es responsabilidad de los profesionales asegurar que este tratamiento se lleve a cabo.
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